Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vergütungsstreit zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenkasse; Verjährung; Rücksichtnahme als Ausfluss des Gebots von Treu und Glauben; Vertrauen in den Bestand der abschließenden Abrechnung erfordert kompletten Rechnungsausgleich; Altersabhängigkeit der Kodierung ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütungsstreit zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenkasse

 
• rechtsportal.de
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Hamburg, 05.03.2012 - S 6 KR 1338/09
• LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die - dem Grunde nach hier nicht streitige - Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R - Juris).

  Aus diesen Kodes wird sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("Grouper") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (hierzu ausführlich: BSG, Urteil vom 18.09.2008 a.a.O.).

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschluss der Nachforderung der restlichen …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, aus den aktuellen Urteilen des Bundessozialgerichts vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 - Juris) und vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R - Juris) ergebe sich, dass Rechnungskorrekturen nur bis zum Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres zulässig seien.

  Nach Fristablauf ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt, denn den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass die abgerechneten Behandlungsfälle danach nicht wieder aufgerollt werden (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R; BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R;BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R; BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; alle Juris).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R

  Krankenversicherung - Geltendmachung einer weiteren Vergütung des …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, aus den aktuellen Urteilen des Bundessozialgerichts vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 - Juris) und vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R - Juris) ergebe sich, dass Rechnungskorrekturen nur bis zum Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres zulässig seien.

  Nach Fristablauf ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt, denn den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass die abgerechneten Behandlungsfälle danach nicht wieder aufgerollt werden (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R; BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R;BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R; BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; alle Juris).

 
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Nach Fristablauf ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt, denn den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass die abgerechneten Behandlungsfälle danach nicht wieder aufgerollt werden (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R; BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R;BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R; BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; alle Juris).

  Dies folgt insbesondere daraus, dass es sich bei der zeitlichen Beschränkung von nachträglichen Rechnungskorrekturen um einen speziellen Fall der Verwirkung handelt (so ausdrücklich: BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O.).

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Die Klägerin hat mit der Übermittlung der Daten nach § 301 SGB V auch ihre Informationspflichten vollständig erfüllt und war insbesondere nicht verpflichtet, darüber hinaus ergänzende Angaben zu machen, denn hierzu besteht grundsätzlich kein Anlass, wenn ein Abweichen vom Regelfall bereits durch die kodierten Diagnosen plausibel wird (BSG, vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R - Juris, Rn. 17).
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Nach Fristablauf ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt, denn den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass die abgerechneten Behandlungsfälle danach nicht wieder aufgerollt werden (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R; BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R;BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R; BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; alle Juris).
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Nach Fristablauf ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt, denn den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass die abgerechneten Behandlungsfälle danach nicht wieder aufgerollt werden (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R; BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R;BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R; BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; alle Juris).
• BSG, 29.01.1997 - 5 RJ 52/94

  Verjährung des Anspruchs auf Erstattung zu Recht entrichteter Beiträge zur …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Solche Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete aufgrund eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten darauf vertrauen durfte und tatsächlich darauf vertraut hat, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat, dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG, Urteil vom 29.1.1997 - 5 RJ 52/94; BSG, Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - beide Juris).
• BSG, 01.04.1993 - 1 RK 16/92

  Streit zwischen Leistungsträgern über die Tragung von Kosten eine …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Solche Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete aufgrund eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten darauf vertrauen durfte und tatsächlich darauf vertraut hat, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat, dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG, Urteil vom 29.1.1997 - 5 RJ 52/94; BSG, Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - beide Juris).
• LSG Hamburg, 12.07.2011 - L 1 KR 10/09

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  § 11 Abs. 2 Satz 1 des Vertrages bestimmt: "Nachdem die in § 301 SGB V vorgeschriebenen Daten der Krankenkasse zugeleitet worden sind, können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung innerhalb von sechs Monaten geltend gemacht werden." In § 11 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages heißt es: "Die gleiche Frist gilt auch für Nachforderungen der Krankenhäuser." Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 12. Juli 2011 - L 1 KR 10/09 - Juris), sind Nachforderungen in diesem Sinne nur nachträglich geltend gemachte Forderungen, die über die ursprüngliche Forderung betragsmäßig hinausgehen.

• LSG Hamburg, 28.05.2020 - L 1 KR 25/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative …

  Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 18. Dezember 2014 - L 1 KR 126/13 - (KHE 2014/130; s.a. bereits Urteil vom 20. Februar 2014 - L 1 KR 34/12, KRS 2015, 74, aufgehoben vom BSG mit Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R, a.a.O.) Folgendes ausgeführt:.

  Der Senat hat hierzu bereits in seinem - durch Revision angegriffenen - Urteil vom 20. Februar 2014 (L 1 KR 34/12) Folgendes ausgeführt:.

• SG Magdeburg, 31.03.2015 - S 45 KR 426/10

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsstreit - Grundsatz von …

  Die Klägerin ist auch nicht - wie die Beklagte meint - nach Treu und Glauben gemäß § 69 SGB V in Verbindung mit dem Rechtsgedanken des § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), welcher auf die Rechtsbeziehungen der Beteiligten einwirkt, mit ihrem Anspruch ausgeschlossen (…vergleiche zur Geltung des Grundsatzes von Treu und Glauben Urteile des Bundessozialgerichts vom 14. Oktober 2014, Aktenzeichen: B 1 KR 26/13, Rn. 16 …und vom 22. November 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 1/12 R, Rn. 12 mit weiteren Nachweisen sowie Urteil des Landessozialgerichts H. vom 20. Februar 2014, Aktenzeichen: L 1 KR 34/12, Rn. 20; zitiert nach juris).

  Die Klinik macht hier keinen höheren Anspruch, als von ihr ursprünglich in Rechnung gestellt, geltend (so auch Urteil des Landessozialgerichts H. vom 20. Februar 2014, Aktenzeichen: L 1 KR 34/12, Rn. 21; zitiert nach juris).

  Innerhalb der regelmäßigen Verjährungsfrist muss sie deshalb damit rechnen, dass die Klinikträgerin ihren von Anfang an geltend gemachten Anspruch weiterverfolgt (vergleiche hierzu Urteil des Landessozialgerichts H. vom 20. Februar 2014, Aktenzeichen: L 1 KR 34/12, Rn. 21 ähnlich auch Urteil des Sozialgerichts B. vom 19. September 2014, Aktenzeichen: S 89 KR 1936/11, Rn. 26; zitiert nach juris).

• LSG Hamburg, 18.12.2014 - L 1 KR 126/13

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Mindestalter für die Behandlung eines …

  Der Senat hat hierzu bereits in seinem - durch Revision angegriffenen - Urteil vom 20. Februar 2014 (L 1 KR 34/12) Folgendes ausgeführt:.
• SG Berlin, 19.09.2014 - S 89 KR 1936/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung einer intraoperativen …

  Im Anschluss an das LSG Hamburg (Urteil vom 20. Februar 2014 - L 1 KR 34/12 -, juris, dort Rdnr. 20 f. - Revision anhängig: B 1 KR 21/14 R) ist die Kammer der Auffassung, dass das Vertrauen der Krankenkasse in den endgültigen Abschluss eines Abrechnungsfalles nur dann schutzwürdig ist, wenn sie die Rechnung des Krankenhauses vollständig bezahlt hat.
• SG Schwerin, 21.01.2015 - S 8 KR 101/10

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationärer …

  Ein Vertrauen der Beklagten in den endgültigen Abschluss des Krankenhausfalles hätte nur dann entstehen können, wenn von ihr die Rechnung des Krankenhauses (endgültig) vollständig bezahlt worden wäre, nur dann hätte sie uU einen Anlass gehabt, mit Korrekturen durch das Krankenhaus nicht mehr zu rechnen (vgl. LSG Hamburg v. 20.02.2014 - L 1 KR 34/12 -, juris).